十一屆全國人大三次會議上,溫家寶總理作政府工作報告時強調(diào),要積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展,以著力保障和改善民生,促進社會和諧進步。2009年新醫(yī)改意見中也明確提出我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,并提出鼓勵政府以購買服務的方式,積極探索有資質(zhì)的保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保障體系中被提到前所未有的高度,在保障和改善民生的大背景下,商業(yè)醫(yī)療保險迎來了前所未有的發(fā)展機遇。

　　商業(yè)醫(yī)療保險作為整個社會保障體系一個不可分割的組成部分,正逐步發(fā)揮越來越重要的社會管理功能。國務院發(fā)展中心的一份調(diào)查表明,居民對商業(yè)醫(yī)療保險的預期需求達到77%。根據(jù)近年全國衛(wèi)生總費用、年人均醫(yī)藥費用和GDP等三方面指標預測,預計2010年中國商業(yè)醫(yī)療保險的市場總規(guī)模將達到4000億元。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,2007年,全國衛(wèi)生總費用達1.1萬億元,其中個人支出為5098.7億元,而同年商業(yè)醫(yī)療保險支付為116.86億元,僅僅達到個人支付部分的2.3%,基本醫(yī)療保障制度“廣覆蓋、低保障”的特性不能滿足老百姓的需求。而在美國,由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群占全國總?cè)丝诘?0%以上;在法國80%以上的家庭擁有商業(yè)保險機構(gòu)提供的健康保險計劃。作為補充醫(yī)療中的一部分,商業(yè)醫(yī)療保險其作用將逐漸在醫(yī)保改革中體現(xiàn),具有廣闊的市場發(fā)展空間。

　　當前,加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險,我們既面臨著一系列有利條件,也面臨著較大挑戰(zhàn)。一方面,我國高度重視商業(yè)醫(yī)療保險工作,新醫(yī)改意見中積極鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品,簡化理賠手續(xù),方便群眾,滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。新醫(yī)改意見特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補充保險,提高保障水平,緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題。國家政策的支持,為商業(yè)醫(yī)療保險提供了難得的發(fā)展機遇。另一方面,當前我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中還存在著經(jīng)營風險高、操作成本大、專業(yè)化程度低、病后理賠難等問題,對商業(yè)醫(yī)療保險在產(chǎn)品設計、精算定價、管理技術、人才儲備、服務能力等各方面的提出了更高發(fā)展要求。面對這一形勢,有關部門和保險機構(gòu)要充分估計困難,緊緊抓住機遇,把發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險作為保民生、促和諧的一件大事,既要樹立長期作戰(zhàn)的思想,又要增強緊迫感;既要著眼長遠,又必須立足當前。

　　一是要著力加大新醫(yī)改政策宣傳力度。新醫(yī)改政策出臺時間不長,廣大民眾對新醫(yī)改政策尚不完全了解,這就要政府、醫(yī)療機構(gòu)及保險機構(gòu)等多個部門,通過各種宣傳渠道和方式,加大商業(yè)醫(yī)療保險政策的宣傳力度,讓更多的民眾理解并接受新醫(yī)改方案,進而了解商業(yè)醫(yī)療保險,提高對商業(yè)醫(yī)療保險的認識,鼓勵民眾積極參與商業(yè)醫(yī)療保險,滿足不同層次的醫(yī)療保障需求。

　　二是要著力完善國家政策法律法規(guī)。為加快推進商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展,國家首先應該從醫(yī)療保障政策方面明確規(guī)定補充醫(yī)療保險的性質(zhì),合理劃分政府與市場邊界,從法律層面明確補充醫(yī)療保險的定位,這將有助于商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)充分發(fā)揮優(yōu)勢。其次是不斷優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境,逐步建立能夠滿足商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展相適應的醫(yī)療衛(wèi)生配套體系,為商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)建立風險共擔、利益共享的合作機制;最后是國家應從財稅政策上加大對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度,可以采取免征商業(yè)健康保險業(yè)務營業(yè)稅和所得稅的做法,通過稅收優(yōu)惠,如鼓勵個人購買商業(yè)健康保險,允許保費在個人工資收入的一定比例內(nèi)免交所得稅的形式,支持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。

　　三是要努力提高專業(yè)經(jīng)營能力。我國商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念,提高專業(yè)化經(jīng)營能力。一是要針對市場需要,有針對性地開發(fā)一批包含失能保險、長期護理保險、定額給付型產(chǎn)品在內(nèi)的適銷對路的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品,以滿足市場有效需求;二是要積極開展與社會保險機構(gòu)合作,逐步建立起涵蓋生病前的預防保健服務、生病后的護理康復服務等在內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療管理服務項目,打造專業(yè)化的商業(yè)醫(yī)療保險服務體系;第三是要通過內(nèi)部培養(yǎng)、外部引進等方式組建商業(yè)醫(yī)療保險公司急需的產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、健康管理等專業(yè)化的人才隊伍,提高專業(yè)服務能力。

　　四是要繼續(xù)深化醫(yī)保合作進程。商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過探索建立定點醫(yī)院管理制度,探索與醫(yī)療機構(gòu)風險分擔、利益共享的運作機制,整合醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦公司雙方的資源。按照商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營管理特點,建立功能完整,相對獨立的信息系統(tǒng),逐步實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接,提高商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務數(shù)據(jù)分析能力,提高商業(yè)醫(yī)療保險的信息化管理。通過深化醫(yī)保合作,努力解決醫(yī)療機構(gòu)合作積極性低、經(jīng)辦機構(gòu)風險控制難、民眾重大疾病保障少等諸多難題,實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)增加運營效益,經(jīng)辦機構(gòu)獲得發(fā)展空間,民眾解決后顧之憂的多贏局面。

　　五是要切實加強風險管控工作。建立有效的風險管控體系是商業(yè)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)提高盈利能力,實現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營與長遠發(fā)展的必然選擇。一是逐步建立起涵蓋生病前的預防保健服務、生病后的護理康復服務等在內(nèi)的健康管理服務項目,打造以健康管理為基礎和重要手段的事前預防控制體系;二是通過與勞動保障部門和衛(wèi)生部門的合作,憑借與定點醫(yī)院結(jié)算的有利條件,建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和多種有效的付費機制,將社保定點醫(yī)院作為經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院,達到對商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的事中風險管控。

　　(作者單位:山西財經(jīng)大學金融學院、中國人壽保險山西省分公司)

（責任編輯：侯彥方）