近日,記者從廣州市醫(yī)保局獲悉,該局與公安機(jī)關(guān)密切配合,成功破獲一起醫(yī)保基金詐騙案。據(jù)悉,該案系由參保人張某與其親屬譚某串通,通過變賣使用醫(yī)�；鹳徦幩玫乃幤�,騙取醫(yī)�；�,涉案金額達(dá)36萬余元,這是廣州首例移送司法機(jī)關(guān)的醫(yī)�；鹪p騙案(3月2日《羊城晚報(bào)》)。
在我國,居民的醫(yī)療保險(xiǎn)分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分,前者由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理,統(tǒng)一使用,主要用于支付參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等,具體報(bào)銷數(shù)額與醫(yī)保個(gè)人賬戶余額并無關(guān)系；后者為個(gè)人繳納和部分單位繳納組成,用于個(gè)人定點(diǎn)零售藥店購藥、門診就診及住院治療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分等醫(yī)療消費(fèi),可以累積、繼承。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定,醫(yī)�；鹌鋵�(shí)就相當(dāng)于個(gè)人賬戶,基金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療消費(fèi)。假若醫(yī)�；鹩糜谫徺I非醫(yī)藥商品,在某種意義上等同于騙保套現(xiàn)。這種行為,影響了醫(yī)保基金的正常運(yùn)行,也違背了醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的初衷。
然而,通過醫(yī)保基金在藥店購買藥品以外的商品或者直接套現(xiàn)的情況早已屢見不鮮,可以說,從基本醫(yī)保制度誕生之日起,把醫(yī)�？ó�(dāng)作購物卡的現(xiàn)象就一直沒斷絕過。應(yīng)當(dāng)承認(rèn),近年來,各地管理部門為阻止醫(yī)保基金濫用出臺(tái)了很多規(guī)定,但收效甚微,透支救命錢的漏洞仍舊存在。
導(dǎo)致此種現(xiàn)象的原因是多方面的,其中最重要的恐怕和醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上的先天性缺陷有關(guān)。從法律的角度來說,既然相關(guān)部門允許藥店銷售非藥品,藥店自然樂于擴(kuò)大經(jīng)營范圍。而對于消費(fèi)者而言,按規(guī)定,該筆資金只能用于門診醫(yī)療報(bào)銷和到藥房購買社會(huì)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品,不少身體健康、很少看病買藥的投保人,其醫(yī)�；饌�(gè)人賬戶里積累了額度可觀的資金,這筆資金平常不使用,對當(dāng)事人來說就是資源閑置,而一旦出了大病需要住院的時(shí)候,這筆個(gè)人賬戶資金會(huì)先行動(dòng)用,然后才通過共同基金報(bào)銷。如此一來,一些投保人就認(rèn)為很不劃算。為了最大化利用不能取現(xiàn)的個(gè)人賬戶金,種種套現(xiàn)醫(yī)保賬戶金的手段應(yīng)運(yùn)而生。
同時(shí),在監(jiān)管層面上也存在漏洞。首先,醫(yī)�；鹬荒苜徺I規(guī)定內(nèi)的指定藥品,并且還只允許本地使用；其次,由于我國法律并未禁止藥店兼營藥品以外的有關(guān)商品,一些定點(diǎn)藥店內(nèi)設(shè)有非藥品專柜,為醫(yī)�；鸨划惢峁┝饲�。正是因?yàn)槿狈︶t(yī)�；鹗褂玫挠辛ΡO(jiān)督,才造成遍地開花的醫(yī)保超市和漫天飛舞的醫(yī)保套現(xiàn)廣告現(xiàn)象的發(fā)生,導(dǎo)致了寶貴的醫(yī)�；鹆魇�。騙、套醫(yī)�，F(xiàn)象大量發(fā)生,暴露出社會(huì)保障領(lǐng)域誠信體系建設(shè)缺失,同時(shí)也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。
醫(yī)�；鹱鳛橐豁�(xiàng)公共基金,關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。根治其亂象,恐怕還得寄希望于醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上的進(jìn)一步改良。一方面,倘若能實(shí)現(xiàn)全體公民從出生起便納入醫(yī)療保障體制中,就會(huì)大量減少違規(guī)借用醫(yī)�？ǖ默F(xiàn)象。另一方面,在加強(qiáng)醫(yī)保宣傳的同時(shí),監(jiān)管部門應(yīng)該出臺(tái)更為詳盡的法規(guī)以規(guī)范醫(yī)�；鸬氖褂�,加大違規(guī)單位和違規(guī)使用者的違法成本,用剛性措施保證醫(yī)保基金不被藥店或醫(yī)院的違規(guī)行為蝕空。此外,可對個(gè)人醫(yī)�；鹚⒖せ顟{證屏蔽等方面進(jìn)行改良,從根本上解決這個(gè)問題。值得一提的是,有專家建議,當(dāng)前最急迫和重要的是建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠信監(jiān)控機(jī)制,對于嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定的人員,將其納入個(gè)人信用征信系統(tǒng),增加違規(guī)人員的違規(guī)成本,從而促使大家自覺遵守醫(yī)保規(guī)定,維護(hù)醫(yī)保基金利益。
