國家醫(yī)保局近日通報，通過大數據篩查發(fā)現，在某些醫(yī)院，一些男性患者產生了婦科類診療醫(yī)保費用，一些女性患者產生了男科類診療醫(yī)保費用。而這些“奇葩”現象涉嫌違規(guī)使用醫(yī)�；�。
為了吃上醫(yī)�；疬@塊“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男子漢，竟查宮腔鏡；明是女兒身，卻檢前列腺�？涩F實又非肥皂劇，如此低劣的“男扮女裝”伎倆，醫(yī)療機構怎么可能發(fā)現不了？其實，沒有這些醫(yī)療機構的默許或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？
事實上，醫(yī)�；鹬詫以狻暗胗洝保殃P人（醫(yī)療機構）“把持不住”有很大關系。翻看近年來國家醫(yī)保局曝光的典型案例，醫(yī)療機構虛假診療欺詐騙保行為一直是打擊重點。為何屢打屢犯？一則是“利”，這從那些觸目驚心的追回醫(yī)�；饠殿~便可知。二則是“蔽”。以往明目張膽的騙保行為雖減少了，但取而代之的是“真假交織”——將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，騙保手段變得更隱蔽。這也是部分醫(yī)療機構在高壓監(jiān)管下，仍鋌而走險的主要原因。
面對花樣翻新的騙保手段，要護醫(yī)保基金周全，應如“孫大圣護唐僧”一般。結合本次通報來看，至少有兩點啟示。
一是活用“安身法”，進一步扎緊制度籬笆。比如，在他律上，不僅要堅持推廣運用飛行檢查機制，還要進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。又比如在自律上，可通過健全自查自糾機制，倒逼醫(yī)藥機構壓實自身主體責任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為。
二是練就“火眼金睛”，推進智能監(jiān)控做實做細。早在2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數據監(jiān)管，監(jiān)管精準性、實效性實現整體躍升。像此次混淆性別使用醫(yī)�；鸬陌咐彩峭ㄟ^大數據監(jiān)管“揪出”。未來，應繼續(xù)推動數據賦能，強化醫(yī)院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構筑全流程、全領域、全鏈條的大數據監(jiān)管防線。讓違規(guī)使用基金，事前可預防，事后可追回。
